兒童認知障礙心理?孩子出現(xiàn)表達理解能力差,記性弱,家長束手無策....

多動癥.又叫輕微腦功能障礙,主要表現(xiàn)為注意力不集中,小動作頻繁,情緒波動大,自我控制能力差,學習受到嚴重影響。

青少年抑郁其實就是指青少年的情緒低落，容易流眼淚，對很多事情沒有興趣，感覺生活沒有意義，甚至是出現(xiàn)各種精神運動方面的遲緩，比如記憶力下降，學習能力下降, 部分抑郁癥患者還會出現(xiàn)有軀體表現(xiàn)，比如胸悶、頭暈、肚子痛、頭痛、心悸、憋悶等。等。有時候也會出現(xiàn)有軀體癥狀。它的常見原因就是遺傳因素以及過大的心理壓力，或者是生活變故等。

在和兒童青少年工作的時候，首先就是通過談話的方式， 向兒童青少年本人或家長、照管者，必要時跟老師去了解主訴、病史以及了解在家和學校等的行為和相關(guān)背景資料的過程。第二部分是精神檢查是指咨詢師通過訪談、直接觀察、間接觀察等方法對兒童青少年精神狀態(tài)進行全面評估的過程。第三方面就是心理評估包括訪談法、 觀察法以及測驗法，我常用的是沙盤游戲和繪畫結(jié)合跟父母做的測評量表。

初次會談和行為觀察是針對家長和兒童的病史情況的了解，和針對兒童的精神檢查。通過會談和行為觀察等互動過程建立關(guān)系、界定問題、建立初步診斷假設(shè)、安排下一步咨詢計劃。

一般說來， 初次會面、行為觀察的目標有：

確來咨詢或轉(zhuǎn)診的原因，呈現(xiàn)關(guān)注點，描述問題、癥狀出現(xiàn)等相關(guān)情況；

了解兒童發(fā)展及功能狀況；

解兒童行為上的困難、功能損害以及主觀痛苦；

了解影響兒童發(fā)展的潛在個人、家庭和環(huán)境因素。

1、初次與父母(照管者)的會談病史是兒童心理行為障礙診斷的重要依據(jù)之一，通過病史了解到父母或撫養(yǎng)人想改善孩子的什么問題？了解和判斷斷兒童發(fā)育過程中依戀關(guān)系是什么樣的依戀關(guān)系？在針對父母及照管者會談中最常見的現(xiàn)象是父母、老師等不同信息提供者提供的信息不一致，因此，如有必要，還需要考慮多重渠道的信息。這就需要運用多種訪談技術(shù)從而到不同的信息，如:用親子關(guān)系量表、大于10歲的孩子，我也會讓孩子做一份，小于10歲的我會讓父母做完后一一問過孩子，讓孩子打分，這時就得到兩個同樣的量表，但通過發(fā)現(xiàn)，父母和孩子在同一項的問題中的得分相差甚遠。

2、父母和照顧者擔心的咨詢原因、病史：

（1)咨詢的原因：是什么問題讓父母擔心？父母對咨詢的期待。

（2)問題的細節(jié)：行為癥狀的頻率和強度；在什么情況下發(fā)生問題；結(jié)果(包括：痛苦的程度，對社會、家庭、同伴、認知、情緒、學業(yè)的影響，對發(fā)展中為的不良影響，父母及照顧者、兒童、同伴及其他人對問題行為的態(tài)度）以往是否尋求過心理咨詢及評估及診斷和治療史。

（3)討論咨詢流程：評估的方式、時間；費用；保密的原則和雙方的權(quán)利義務(wù)等等

3、在特定家庭背景下的發(fā)育史：

（1)了解到目前為至父母和養(yǎng)育人回憶孩子的發(fā)展史，以及家長對兒童的感受。

⑵ 讓父母和養(yǎng)育人回憶成長過程中那些可能影響兒童的重大事件。

（3）評估父母相識到結(jié)婚的狀況及感情的信息。

（4）母孕期、嬰幼兒期以及養(yǎng)育史：懷孕是否為計劃的？ 當時家庭的狀況？父母在孕期的感情如何？母孕期壓力？之前的懷孕、流產(chǎn)史;妊娠前期的生理反應(yīng)情況？并發(fā)癥，包括母孕期飲酒、吸毒或藥物依賴的狀況；出生史；喂養(yǎng)史及睡眠情況;嬰幼兒期氣質(zhì)、節(jié)律性以及依戀發(fā)展情況。

（5）孩子體格發(fā)育及既往史，以及有無出現(xiàn)定期發(fā)熱等癥狀（在我以往的咨詢經(jīng)驗當中，父母沒有親自撫養(yǎng)卻讓其他撫養(yǎng)人撫養(yǎng)的孩子很多都有持續(xù)發(fā)燒的現(xiàn)象）。

（6）情緒發(fā)展、氣質(zhì)類型、興趣愛好、優(yōu)勢長處、社會發(fā)展包括從事平行游戲、目前游戲水平（通常我會用沙盤游戲，來看看孩子目前處在一個什么水平，自我意識的建立是否和現(xiàn)實的實際年齡相符，是可以通過沙盤呈現(xiàn)出來，不同年齡的沙盤都有這個年齡段的特點），青春期反應(yīng)、反抗期、有無自傷、自殺。

（7）家庭關(guān)系。

（8）學校功能，同伴關(guān)系，社會適應(yīng)能力，人際交往能力，學習能力。

4、評估家庭和環(huán)境：

（1)父母優(yōu)點、弱點，有沖突的地方；父母對兒童的態(tài)度，包括希望、擔心;父母的依戀模式；父母與兒童間氣質(zhì)類型是否合適；父母自身的成長經(jīng)驗，以及對自己養(yǎng)育觀 念、行為的影響；教育、職業(yè)、經(jīng)濟；種族、文化背景。

(2)家庭和家族情況：家庭結(jié)構(gòu)、成員；家庭的 交流方式、解決問題方式、家庭成員間的界限；家庭的情緒基調(diào)(支持性、批判性、敵意、控制性）； 家庭的日?；顒?、休閑方式、原則性、壓力等。

(3) 家族疾病史。

（4)社區(qū)環(huán)境：環(huán)境支持，也包括不 良環(huán)境影響。

2 完整的初次訪談往往至少需要1.0 ~ 1.5 h，所以一般初始會談，我會用1個小時的時間，一次也不能完成信息的采集工作，所以初始會談一般就是3-4次的時間，在這幾次的時間里都會留時間完善搜集資料的過程。

2 對兒童青少年初次會面，行為觀察由于大部分來咨詢的兒童青少年是非自愿的， 需要咨詢師要建立良好信任關(guān)系，充分利用共情、 觀察、傾聽、善于提問等溝通技巧以便很好的完成與兒童的會談和行為觀察。行為觀察中重點要考慮兒童實際年齡，使用符合兒童和青少年的言語發(fā)展階段的方式跟他們交流，例如用游戲的方式：沙盤游戲、繪畫、粘土都是很好的方式，關(guān)系的建立也是較快的，當孩子覺得有一個人可以如此關(guān)注他的游戲過程，是很愉快的一件事。

當使用沙盤游戲結(jié)合繪畫、和陶泥等表達性藝術(shù)的形式和兒童一起工作，無論是沙盤游戲還是繪圖還是陶泥都會有很多資料呈現(xiàn)出來，這些外顯的行為和內(nèi)隱的行為是進行評估的重要環(huán)節(jié)。比如繪畫畫的自我像和捏陶泥捏的小女孩都在自我的呈現(xiàn)。這種方法是多維的評估，也更能引起孩子們的興趣。對于小年齡的兒童，游戲是一種比較容易的觀察方法，對青少年的群體，有些進入青春期的孩子覺得游戲是幼稚的，我們就需要跟他們談?wù)撍麄兏信d越的話題，例如：他們打的一款游戲、他們對異性同學的看法、他自己愛好什么？等等。

下面總結(jié)兒童青少年訪談提綱：

（1)正式訪談前的準備；澄清評估的目的，包括：來訪的原因、兒童對此觀點、醫(yī)生角色、保密原則等。

（2)討論存在的問題。

（3)主要功能的情況 (參考發(fā)育史）。

2詢問特定的精神病理癥狀，有無以下情況：

①抑郁、低自尊、自殺觀念或行為； ②過度焦慮和恐懼；③生理癥狀，如頭痛、腹痛等；④幻覺、妄想；⑤強迫、重復(fù)行為；⑥反社會行為；⑦物質(zhì)濫用。(5)詢問潛在的創(chuàng)傷史，身體或、家庭暴力等。(6)結(jié)構(gòu)化或正式的精神檢查。

二、精神狀況的評估

對兒童青少年進行咨詢和行為觀察的同時也是對兒童進行精神檢查的過程。根據(jù)DSM-5多軸系統(tǒng)的評估與分類，共有五軸，具體評估應(yīng)包括以下內(nèi)容：

軸Ⅰ： 臨床障礙與其他可能引起臨床注意的障礙

軸Ⅱ：人格障礙與精神發(fā)育遲滯

軸Ⅲ： 一般醫(yī)學狀況

軸Ⅳ：心理學社會與環(huán)境問題

軸Ⅴ：功能總體評估

咨詢師也可以從以下幾個方面評估：

1、儀表和行為、衣著是否整潔？與身份是否相稱？姿勢如何？有無奇異行為或動作？（例如發(fā)出奇怪的聲音及舔嘴巴、抽搐等）患兒是否有刻板動作、強迫性儀式性行為以及自傷行為？是否避免目光接觸？患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時是什么反應(yīng)？自我行為調(diào)節(jié)控制能力、遵守社會道德行為表現(xiàn)。

2、言語和溝通言語和溝通過程中，患兒的言語理解及表達的發(fā)育水平是否與年齡相當？有無 刻板重復(fù)言語、即時或延遲模仿性言語以及自我 刺激式言語？是否能圍繞一個話題進行交談以及 遵從指令情況？言語是否流暢？有無言語過多或過少？有無句法或用詞不當？能否運用非言語的溝通 方式，如微笑、皺眉、手勢、點搖頭或其他動作、姿勢及面部表情進行交流？與人溝通的興趣如何？

3、思維思維內(nèi)容有無問話回答不切題，內(nèi)容散漫？有無反復(fù)的主訴，持續(xù)的問題？有無妄想？患兒的同理心發(fā)育如何？如父母或檢查者假 裝受傷痛苦時患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？

4、感覺和認知感覺和認知功能感覺(聽、視、 觸覺等)有無損害？患兒是否對玩具及周圍物品 感興趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？能 否集中注意于當前的任務(wù)？對時間、空間的定向 力如何？記憶力如何？能不能做適合其年齡及發(fā) 展水平的簡單的心算、閱讀和書寫？

5、情緒情緒心境如何，情緒的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性 和反應(yīng)強度是否適當？有情緒不穩(wěn)、激動、焦急、 憂愁、欣快、發(fā)怒、淡漠等？自我報告與觀察的表 情是否一致？

6、洞悉和判斷對自己的行為和情感是否有所認識？對造成問題的原因有無了解？對自己的病情有無自知力？對改善自己情境的迫切程度？

7、智能智能發(fā)育的水平是否與年齡相當？有無落后？是否有相對較好或超常的能力？

三、心理評估與診斷：

心理評估的方法有訪談法、觀察法和測驗法， 常用的兒童心理行為障礙相關(guān)的量表評定?？梢詰?yīng)用心理評估工具進行診斷相關(guān)篩查與診斷性評估，還可以應(yīng)用其他心理評估工具，我常用到了是沙盤游戲和繪畫分析等技術(shù)來了解兒童的發(fā)育水平、社會適應(yīng)能力、特殊問題等；同時也對家庭功能、學校、同伴關(guān)系等環(huán)境做相關(guān)的評估，對于某些兒童青少年來訪者來說也是十分重要的。

如果來訪者癥狀的評估確實需要量化，可采用前面的方法再加相關(guān)的專業(yè)量表一起評估。

如：需要評估孤獨癥癥狀時可選擇相應(yīng)的工具，可選改良的嬰幼兒孤獨癥核查表M-CHAT、 兒童孤獨癥評定量表CARS、 孤獨癥診斷訪談量表修訂版（ADI-R)；

1.需要評估注意缺陷多動癥狀、 焦慮癥狀、強迫癥狀、抽動癥狀、易激惹行為等時可選擇相應(yīng)的工具，如：兒童行為評定量表CBCL、長處和困難問卷SDQ、兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)、兒童社父焦慮量表SASC、孤獨癥療效評估表(ATEC)等。

2、個體能力評估智能水平可根據(jù)兒童的年齡，選擇相應(yīng)的智力測驗方法，如：貝利嬰幼兒發(fā)展量表BSID、斯坦福-比內(nèi)智力量表、兒童韋氏智能測試（WISC- IV)、瑞文推理測驗、繪人測驗(DPT)、

3、家庭等環(huán)境因素的評估常用的有:兒童版事件影響量表（CRIES- 13)、簡式育兒壓力問卷等。

以上的一些量表，我們要謹慎使用，有些量表是用來篩查的，是不能做為診斷工具，再說我們是心理咨詢師并沒有診斷的權(quán)利，也不屬于我們的工作范疇，只能發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)介到醫(yī)院或建議父母去權(quán)威機構(gòu)去治療。

診斷：

兒童的一些行為障礙的診斷一般是由臨床醫(yī)生做的，例如：自閉癥兒童和多動癥兒童，心理咨詢師并不能給兒童下這個診斷。即使父母從醫(yī)院拿到了這樣的診斷來求助，我們也要客觀的和父母溝通這一類問題心理咨詢能解決的只是情緒的問題，可能對行為的改變及癥狀的減輕并不能做明顯的改變。在我的咨詢經(jīng)驗中，一例多動癥的7歲兒童讓我感到很無力，跟督導(dǎo)咨詢這個過程后，督導(dǎo)師也告訴我，這類兒童我們只能做的就是情緒的處理。

總之，評估是整個咨詢過程進行的基礎(chǔ)，在整個咨詢過程中非常重要，我們在做評估時很多時候看到初始訪談的過程，但我發(fā)現(xiàn)在咨詢的過程中并不是這樣，評估是一個貫穿始終的過程，直到咨詢結(jié)束。

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