摘要  當前，我國醫(yī)療環(huán)境相對復雜，傷醫(yī)殺醫(yī)事件頻發(fā)，對全社會造成惡劣影響，給醫(yī)務人員心理造成極大傷害。本文從健全法律法規(guī)、有效利用醫(yī)療資源、做好分層醫(yī)療、探索雙向轉診有效途徑、大醫(yī)院在二級醫(yī)院建立接續(xù)病房、“零容忍”傷醫(yī)行為、加強第三方調解、媒體正確發(fā)聲等方面談了看法。旨在通過多方探討，使我國的醫(yī)療環(huán)境得到進一步優(yōu)化。

關鍵詞  優(yōu)化；醫(yī)療環(huán)境；思考

近幾年來，我國醫(yī)患關系呈現(xiàn)一種持續(xù)惡化的趨勢，突出表現(xiàn)在：一是傷醫(yī)殺醫(yī)事件頻繁。2012年12月至2013年7月間，中國醫(yī)院協(xié)會等機構的調查表明，中國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。二是醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方較難冷靜地坐下來協(xié)商，分清責任，明確賠償范圍?；挤讲皇峭ㄟ^法律途徑尋求解決辦法，往往采取過激行為，更為甚者，糾集職業(yè)醫(yī)鬧，將醫(yī)院搞得烏煙瘴氣，嚴重影響醫(yī)院正常診療秩序，嚴重踐踏醫(yī)務人員的職業(yè)尊嚴。中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣在國際上都有廣泛不良影響。長此以往，醫(yī)患彼此失信對立，醫(yī)療成為高危職業(yè)，醫(yī)務人員不愿意繼續(xù)從醫(yī)，學生不愿意選擇學醫(yī)，最后受傷害的是社會大眾和整個民族，務必引起高度警惕和各級政府高度重視。從體制、機制源頭著手，化解矛盾，解決深層次問題，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，應成為當今我國國民社會的重要工作。筆者就這一年來從事的研究工作，對如何優(yōu)化我國醫(yī)療環(huán)境談一些設想和看法。

一、健全法律法規(guī)，建立特殊醫(yī)事關系法說。

從目前我國有關醫(yī)、患立法的情況來看，對于醫(yī)患之間究竟適用什么樣的法律關系來調整，還沒有一個非常令人滿意的答案。法學界和衛(wèi)生法學界對此的看法不一而足，各有各有優(yōu)勢，卻又各有各的不足，其原因就在于病患作為人的特殊性和醫(yī)療健康產(chǎn)品的特殊性。從消費關系說來看，將醫(yī)患關系完全定義為一種消費者與經(jīng)營者的關系，實為不妥，因為忽視了醫(yī)療工作的特殊性。人體是非常復雜的整體，且具有很大的個體差異性與復雜多變性。根據(jù)統(tǒng)計，但凡疾病發(fā)生后，有三分之一不需要治療可自愈，有三分之一無論怎樣治療都無法治愈，只有另外的三分之一通過醫(yī)生的藥物或手術及心理干預可以治愈。如果患者來到醫(yī)院后，認為按醫(yī)院規(guī)定交了醫(yī)療費，就一定打包票要治好，這樣的法律關系顯然不合適。從合同關系說來看，醫(yī)患之間完全按合同辦事，這也有不妥之處，同樣還是醫(yī)療行業(yè)的特殊性。因為醫(yī)院即便面對沒有交醫(yī)療費的急危重癥病人，也不能僅僅依靠合同約定，推諉病人，拒絕對其實施治療。從侵權關系說來看，雖然能夠很好地解決醫(yī)療損害行為發(fā)生后的法律關系問題，卻無法完全對醫(yī)患關系的全部階段的法律性質作出界定。從目前來說，對醫(yī)患關系的立法不能一概而論，而應根據(jù)不同的情況加以區(qū)分界定。比如市場特殊性較強的美容保健等醫(yī)療行業(yè)，可以定義為消費關系說；對于簡單的、危險系數(shù)較小的行為，適用于合同關系說；對于明顯侵權的醫(yī)療行為，則定義為侵權關系說^[1]。從長遠來看，應考慮特殊醫(yī)事關系說的觀點，將醫(yī)患關系重新立法定義為一種新的法律關系。希望法家界在充分考慮醫(yī)療特殊性與復雜性的前提下，特別是有從醫(yī)經(jīng)驗、能站在醫(yī)院、醫(yī)者、醫(yī)療的角度和患者的角度平衡理性考慮問題的法學專家學者研究制定出能很好地調整醫(yī)患關系的法律學說。

二、做好醫(yī)療分層，引導病人分級就診。

目前影響我國醫(yī)患關系一個重要的原因，在于我國的分層醫(yī)療出現(xiàn)了非常嚴重的問題。具體表現(xiàn)在無論是大病、小病、危急重癥、疑難雜癥還是常見病、多發(fā)病，人們都普遍涌向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患，一號難求，醫(yī)務人員忙死累死。看病難與看病貴最真實的體現(xiàn)就是體現(xiàn)在大醫(yī)院看病上。大醫(yī)院的醫(yī)生在超負荷的工作量下，耐心細致地與病人交流，甚至做心理疏導是根本不可能的。據(jù)統(tǒng)計，我國三級醫(yī)院的醫(yī)生平均與每個病人的交流時間只有5分鐘。如此簡短的時間，交流不可能完全充分，超過五成的醫(yī)患矛盾與溝通不足有關系^[2]，這就是醫(yī)患關系緊張一個非?，F(xiàn)實的因素。

從2009年開始，國家實行新的醫(yī)改政策，加大了對醫(yī)療的投入。在今年的全國兩會上，財政部副部長、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室副主任王保安稱，四年以來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入22427億元，占財政支出的比例從4.4%提高到了5.7%。除了支持建成全民醫(yī)療保障制度投入6800多億外，投入明顯增加的一塊是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院硬件建設，在這方面花了1300多億。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是最基層的醫(yī)療單位，加強其建設的確非常重要，英國的社區(qū)醫(yī)療“守門人”制度值得借鑒。而與此同時，一直以來我們還忽視了一個最基本的因素，即社區(qū)衛(wèi)生服務中心只能承擔最基礎的醫(yī)療職能，而在城區(qū)中間層級、起著承上啟下功能的二級醫(yī)院，其發(fā)展、建設與功能發(fā)揮被嚴重忽視。這部分醫(yī)院目前在湖南省有84家，其中長沙市34家。從一項剛剛結束的調查來看，這部分醫(yī)院的醫(yī)療資源存在比較嚴重的閑置和浪費現(xiàn)象，其中床位使用率在80%以下的占76%，設備使用率多數(shù)醫(yī)院不足60%。這部分醫(yī)院由區(qū)政府、企、事業(yè)單位和大學舉辦，人事權在上級部門，省、市衛(wèi)生管理部門僅對其行使監(jiān)督職能，受多頭管理影響，使得二級醫(yī)院、一級醫(yī)院的功能未得到充分發(fā)揮，沒有將這部分醫(yī)療資源充分整合到整個醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃的大體系中去。呼吁打破醫(yī)療多頭管理的局面，將人、財、物完全整合到衛(wèi)生序列，實現(xiàn)“大衛(wèi)生、大醫(yī)療”全行業(yè)管理。衛(wèi)生管理部門充分發(fā)揮這部分醫(yī)院的功能，做好分層醫(yī)療，明確規(guī)定三級醫(yī)院只能收治急危重癥、疑難病癥，一般的常見病、多發(fā)病只能到二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，小病必須在社區(qū)衛(wèi)生服務中心解決。從醫(yī)院管理環(huán)節(jié)、費用報銷環(huán)節(jié)、媒體引導上讓老百姓理性選擇醫(yī)療機構就醫(yī)。各級醫(yī)院各司其職，各得其所，醫(yī)生可以有更多的時間用于與病人的溝通和交流，實現(xiàn)真正的醫(yī)患和諧。

三、倡導雙向轉診，大醫(yī)院在有條件的二級醫(yī)院建立接續(xù)病房。

流暢的雙向轉診對于分流大醫(yī)院病人，引導分層就醫(yī)，降低醫(yī)療費用，無疑是非常好的舉措，已得到全行業(yè)共識。但在實際操作過程中，仍存在不少問題，比如轉診的流程問題，轉診的綠色通道問題，轉診后病人的管理問題等等。尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院功能定位不明確，基本醫(yī)療保險支付標準級差不大，雙向轉診網(wǎng)絡不暢通等問題，致使雙向轉診沒有真正運轉起來^[3]。

對于雙向轉診這項系統(tǒng)工程，各地應根據(jù)實際情況多做實踐和嘗試，不斷修正和完善，達到真正理想的境界。廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院是一家二級醫(yī)院，通過調查與三甲醫(yī)院雙向轉診的223例病人得出結論：二級醫(yī)院在社區(qū)和三級醫(yī)院中起著橋梁作用，加強二級醫(yī)院在雙向轉診中的作用，能使醫(yī)療資源得到更合理有效地利用^[4]。目前在長沙有兩種模式，筆者認為正是對雙向轉診內涵的延伸和補充。一是大醫(yī)院托管民營醫(yī)院。太和醫(yī)院是一家民營資本舉辦的醫(yī)院，由社會資本出資6億元興建，技術則全權委托湘雅醫(yī)院管理。湘雅醫(yī)院派20多名科主任兼太和的科主任，這實際就是20多個科室的病源對接。對于湘雅收不下的病人或者急性期后的病人轉診到太和。這種托管使得太和醫(yī)院2年即實現(xiàn)贏虧平衡，而一般較大型的民營醫(yī)院至少需要5年時間才能實現(xiàn)。二是大醫(yī)院在有條件的二級醫(yī)院建立接續(xù)病房。重癥病人穩(wěn)定后或進入康復期的病人轉入接續(xù)病房；專家每周來接續(xù)病房固定查房；接續(xù)病房的病人如果病情惡化，可通過綠色通道無條件快速向大醫(yī)院轉診。目前湖南省人民醫(yī)院的神經(jīng)內科和血液腫瘤內科分別在湖南省財貿醫(yī)院的中西醫(yī)結合科和腫瘤內科建立接續(xù)病房。2012年9月至2013年9月，省人民醫(yī)院神內共向省財貿醫(yī)院中西醫(yī)結合科轉診病例90例。對這90例病人進行電話和床旁調查，對醫(yī)護人員進行問卷調查顯示，這種模式實現(xiàn)了三贏的局面：首先是省人民醫(yī)院神內非常滿意這種模式，加快了床位周轉，可以騰出床位和優(yōu)質醫(yī)療資源收治重癥患者；其次是給省財貿醫(yī)院中西醫(yī)科帶來革新性變化，建立接續(xù)病房后，科室收治病人數(shù)、業(yè)務收入等指標均增長了50%以上，科室士氣提高，醫(yī)務人員通過專家查房可學到更多的新的醫(yī)學理論知識；第三是給病友帶來的好處。病人就醫(yī)便捷，費用低廉，能享受到良好的服務，看病不再難和貴，滿意程度達到100%。

通過分級醫(yī)療和雙向轉診，通過對醫(yī)療衛(wèi)生資源科學配置，充分發(fā)揮各級醫(yī)療資源的功能，有效疏導大醫(yī)院病人，將大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源更多地用于科研教學和疑難重癥，二級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和?？漆t(yī)療機構更多地承擔常見病多發(fā)病和?？频脑\治，小病和不需要住院的疾病在社區(qū)、當?shù)亟鉀Q。從體制機制上正確引導，提綱挈領，方能統(tǒng)領全局，還醫(yī)療以良好的環(huán)境。

    四、嚴打醫(yī)鬧，對傷醫(yī)殺醫(yī)行為絕不姑息。

    近幾年以來，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，給全社會造成極壞影響，給醫(yī)務人員心理造成極大傷害。在今年的兩會期間，最高人民法院院長周強表示，對于暴力傷醫(yī)案將“嚴懲不貸”。各省衛(wèi)生部門聯(lián)合公安、政法等也紛紛在今年3月出臺政策措施，對暴力傷醫(yī)案件“零容忍”，要將囂張氣焰打下去，還醫(yī)療機構以正常秩序，依法保障醫(yī)務人員的合法權益，保衛(wèi)醫(yī)務人員人身安全。所謂邪不勝正，只有全社會樹立了尊醫(yī)護醫(yī)的正氣，醫(yī)者能有尊嚴地活著，才能安心履行職責，受益的將是全體國民。

五、重視醫(yī)療糾紛調解，切實維護醫(yī)患雙方合法權益。

    醫(yī)療糾紛的發(fā)生是醫(yī)方和患方都不愿意看到的，這中間有不可抗力因素，當然也不排除醫(yī)務人員的責任心和醫(yī)德醫(yī)風問題。醫(yī)院應切實提高醫(yī)療質量，改善流程，重視溝通，加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，從各個環(huán)節(jié)搞好醫(yī)療安全，盡量杜絕醫(yī)療差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生?；颊吆图覍僖矐浜厢t(yī)務人員。彼此尊重，互相理解。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，頻繁打鬧醫(yī)院的重要原因在于患方認為醫(yī)院強勢，自身弱勢，難以感受到公平。獨立于醫(yī)院和患方之外的第三方調解機構的作用特別重要。2013年以來，我國各地級市紛紛成立由衛(wèi)生、司法、維穩(wěn)等部門和醫(yī)療、法律專家參與組成的醫(yī)療糾紛調解委員會。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，依法依規(guī)將現(xiàn)場從醫(yī)院移出，醫(yī)院有擔當，患方存理性。通過醫(yī)療鑒定明確責任是第一選擇，如果不愿意醫(yī)療鑒定定責，則雙方協(xié)商，醫(yī)療和法律專家可以提出意見，指導雙方。長此以往，通過這樣的調解機制取信于民，也是營造良好醫(yī)療環(huán)境的有效途徑。

六、媒體合理引導，營造良好的輿論環(huán)境。

中國當前醫(yī)療環(huán)境惡化，媒體“功不可沒”。曾經(jīng)幾何時，當初的白衣天使在媒體的渲染下成了“白眼狼”；多少原本很普通的醫(yī)療事件，在媒體的推波助瀾下演變成轟轟烈烈的醫(yī)療大事件，比如“茶水發(fā)炎事件”、“八毛門事件”、“縫肛門事件”等等。某些無良的記者為了吸引觀眾眼球，打著維護民眾權益的旗幟，不尊重醫(yī)療規(guī)律，僅憑一己私利或者患方的單方面說詞不合時宜地干預未定性的醫(yī)療糾紛，大肆抹黑醫(yī)院，抹黑醫(yī)療，抹黑醫(yī)生?？梢哉f，當今醫(yī)患關系緊張與媒體的報道價值取向偏差有一定的關系。很多時候，媒體淪為患方要挾醫(yī)院的工具，十分可悲。

2013年8月16日，著名媒體人白巖松在中國論壇做《從媒體角度看醫(yī)療服務的社會價值》演講時指出，“當全社會都形成對醫(yī)生的逆反，甚至站在對立面的時候，最終的受害者其實不是醫(yī)生，而是潛在的每一個未來有可能的患者。這一點如果不能清晰看到的話，我們既有可能每一個人都成為兇手，也有可能而且必然會成為未來新的受害者。面對極端的醫(yī)患沖突我們都有可能是幫兇。”這段話值得每一個媒體人深思，值得每一個社會大眾深思。

七、結語

一個不尊重教師與醫(yī)生的民族沒有希望與未來，當一樁又一樁醫(yī)患沖突導致的血案擺在我們眼前時，我們不能漠視，不能聽之任之。除了對這種傷醫(yī)殺醫(yī)行為的憤怒和譴責外，作為醫(yī)政管理者和有良知的知識分子都應思索如何從體制機制上去梳理和引導，去防范和糾正?？茖W配置醫(yī)療資源，充分調動各層級醫(yī)療機構積極性，做好分層醫(yī)療，從接續(xù)病房模式等探索雙向轉診更有效的途徑，分流病人，讓醫(yī)務人員有更多的時間用于與病人的溝通與交流。與此同時，對傷醫(yī)殺醫(yī)、有意破壞醫(yī)療正常秩序的行為實行“零容忍”，打壓邪氣，樹立社會正氣，加強調解，媒體正確發(fā)聲，弘揚尊醫(yī)重教的良好氛圍。我們的醫(yī)療環(huán)境才會進一步優(yōu)化，我們的醫(yī)改才有希望，我們的民族才有未來。

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*湖南省科技廳2013-2014科研課題項目：《基于醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性與可及性的城區(qū)基層公立醫(yī)院醫(yī)療資源整合應用研究》項目編號2013FJ6032

通訊作者：劉曉英  中南大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理博士，湖南省醫(yī)院協(xié)會城區(qū)基層公立醫(yī)院管理專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長、長沙市醫(yī)院協(xié)會副秘書長。聯(lián)系電話：13975121608；E-mail：moonlight_ying@163.com

此文發(fā)表在《科技縱覽》雜志2014年第5期