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郝萬山:郝萬山傷寒筆記總論

健康養(yǎng)生

2016-01-20 13146

   太陽病概說
       六經(jīng)提綱
1.太陽病-脈浮，頭項強痛而惡寒
2.陽明病-胃家實是也
3.少陽病-口苦，咽干，目眩
4.太陰病-
5.少陰病-
6.厥陰病-
    曹穎甫太陽病傳變圖
太陽病中風(fēng)-桂枝湯--（化熱）桂枝加石膏湯--小承氣湯
太陽病傷寒-麻黃湯--（化熱）麻杏石甘湯 --大承氣湯
太陽病溫病-葛根湯--（化熱）葛根芩連湯 --調(diào)胃承氣湯
      怎樣學(xué)習(xí)《傷寒論》
1.訓(xùn)詞釋義，弄通本義。2.熟度默記，嫻熟于心。3.分析病機，加深理解。
4.上考《內(nèi)》《難》，旁參《金》《本》。5.歸納總結(jié)，鑒別對比。
6.學(xué)以致用，驗證臨床。7.縱覽各家，精深通融。8.汲取眾長，學(xué)無止境。
    生命是有限的，生病是不可預(yù)測的，作為一個醫(yī)生一生所能見到的人類疾病，不可能窮盡。所以任何一部著作，甚至包括現(xiàn)代教材也不能夠作到盡善盡美。這就要求我們作為一個負責(zé)任的醫(yī)生，要不斷的學(xué)習(xí)研究，直至付出畢生全部的心血。
      太陽病概說成因
1.風(fēng)寒襲表。2.少陰寒盛傷陽（陰病出陽，臟邪還腑）。
      太陽病概說病位：
足太陽膀胱經(jīng)，足太陽膀胱腑，一部分肺臟病變。
      太陽病概說生理：
足太陽膀胱經(jīng)，從足上腰背，入項過頭，止于目；其脈上聯(lián)風(fēng)府，和督脈相同；下絡(luò)腰腎和腎相連。主管一身陽氣。太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)。經(jīng)別散布于心。膀胱腑，司氣化（化布陽氣，化布津液），陽氣，生化于下焦，布達于體表，補充于中焦，宣發(fā)于上焦。津液調(diào)節(jié)排泄廢水。溫養(yǎng)肌表，調(diào)節(jié)體溫，防御外邪。司開闔，肥腠理，衛(wèi)外而為固也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：三焦膀胱者腠理毫毛之所應(yīng)也。
      太陽病概說分類：
1.本證--發(fā)生在足太陽本經(jīng)，本腑的病變（用本證方藥治療）。
2.變證-太陽病失治誤治以后的病變（或寒或熱或虛或?qū)?，不能用六?jīng)病來命名“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”）。
3.類證--癥狀類似太陽病的雜病的病變（以與鑒別治療）。
      太陽病提綱，太陽之為病-脈浮，頭項強痛而惡寒。
浮大無根，為虛陽外越。浮脈在臨床上有廣泛的意義。浮脈舉例（口語）：
1.76年4月在唐山撫寧縣，一男生同學(xué)，蕁麻疹每天一到晚上，就癢得整夜整夜睡不著覺，脈浮，用一般涼血的，燥濕的，祛風(fēng)的，止癢的，吃了三天藥，這小伙子還是整夜整夜睡不著覺，到了晚上就癢，還是脈浮，劉度舟老師用麻黃連翹赤小豆湯，《傷寒論》原方，屬濕熱在表，睡前服，多喝一點熱水，蓋上被子出汗，三副藥，連發(fā)三天汗，蕁麻疹就治好了。
2.76年8月，有一天協(xié)和醫(yī)院我們中醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生給我打電話，說他們兒科住著一個小兒腎炎的病人，化驗的尿指標(biāo)總是不能改善，時間也較長，用西醫(yī)似乎短時間見不到明顯療效，問能不能找中醫(yī)來看看？我說，祝老不就在你們協(xié)和醫(yī)院嗎？他說，祝老在日本。我說，你想找誰看？他說，找劉老給看看。那我就陪劉老去了?？匆娔呛⒆宇^面水腫，尿化驗很糟糕，劉老摸脈，完后我又摸脈，劉老問我，什麼脈？我說，他的脈輕輕一摸就摸到了，他說，輕取即得，就是浮脈。我說，老師，浮脈怎麼辦？他說，浮脈發(fā)汗啊。我說，他沒有感冒啊。他說，你看他，頭面腫，脈輕取即得，頭面不就是表嗎？上半身腫者發(fā)其汗嘛。脈又浮，這就是發(fā)汗。我說，老師，用什麼方子？他說，用麻黃連翹赤小豆湯啊。我說，發(fā)幾天汗？他說，他那個時間發(fā)長點，發(fā)七天汗。后來我聽協(xié)和醫(yī)院的大夫給我打電話說，從發(fā)了七天汗以后，這孩子頭面水腫逐漸逐漸消了，化驗的尿也逐漸改善了。
3.76年9月，地壇醫(yī)院我的一個同學(xué)給我打電話，說他們那里有一個黃疸病人，已經(jīng)好幾個月了黃疸不能退，按說不應(yīng)當(dāng)這麼長時間。我說，你想怎麼辦呀？他說，想請劉老來給看一看。那我就跟劉老去了。這個病人是個陽黃，急性黃疸性肝炎，正值大夏天，敞著胸，那個黃的顏色，鮮黃如橘子色，你只要看上一眼就會終生不忘，那種黃就是黃如蠟染，對于傳染病我總是膽怯，劉老師說，你摸摸脈。我就大著膽子摸摸脈。接觸接觸他的皮膚，摸完脈了，回到辦公室，老師說，脈怎樣啊？這脈有點浮。那浮脈怎麼辦呀？他現(xiàn)在黃疸性肝炎，濕熱在里，沒有表證，你說他身上癢不癢呀？他身上癢。身上癢，脈浮，這就是表證。我想，他是性黃疸性肝炎，膽鹽沉積在皮膚，刺激末梢神經(jīng)，他當(dāng)然身上癢了，可老師就把這種身上癢，就把這種脈浮，當(dāng)作表證來看待，那么我說，老師怎麼辦呀？你會治。那我會了。用麻黃連翹赤小豆湯。啊，這才學(xué)會。所以我學(xué)會用麻黃連翹赤小豆湯。要學(xué)上三遍，老師經(jīng)常說你的悟性夠差的，那么就這個人，也是用這張方子發(fā)了七天汗，從此黃疸指數(shù)一天比一天低，效果很好。
所以，浮脈主表，在臨床上具有普遍的指導(dǎo)意義。不要認為只是感冒才叫表。皮膚病皮膚過敏，身上的瘙癢，甚至包括有些牛皮癬，只要脈浮，我們都可以用解表的方法來治療.
所以，綜上所述，
1.我們學(xué)會了麻黃連翹赤小豆湯的臨床使用，一切外有濕熱的皮膚病，黃疸性肝炎，腎小球腎炎的急性期，脈浮的，都可以使用。
2.上三病分別發(fā)于4月8月和9月，可見傷寒方并不局限季節(jié)。
3.浮脈的出現(xiàn)，并不完全是感冒，本病脈浮并不緊緩，也有可能浮細滑有力，有機會可以再詳細問問。
4.營行脈中，衛(wèi)行脈外。脈緩提示了營弱，脈緊則提示營不弱，（測量撓動脈的強弱以決定營的強弱）。有汗則提示衛(wèi)強，無汗則提示衛(wèi)不強，（以候脈外）。衛(wèi)強營弱，則用桂枝解肌斂衛(wèi)入營；營強衛(wèi)弱，則用麻黃發(fā)汗，發(fā)營入衛(wèi)。
      太陽病分類提綱
    由于人體的體質(zhì)有不同；也由于感受的邪氣的性質(zhì)有差異。于是太陽病就出現(xiàn)了不同的類型。
    太陽中風(fēng)“太陽病發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)”。風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和，
    太陽傷寒“太陽病，或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁，寒邪傷表，溫煦失司，肌表澀滯，陽郁在內(nèi)，陽爭于外，升降失調(diào)，營強衛(wèi)弱，營衛(wèi)不和，
    惡寒，會發(fā)熱，脈浮緊，屬太陽；
    惡寒，不發(fā)熱，脈沉緊，屬少陰。寸關(guān)脈浮緊，尺脈沉緊。伴有少陰里陽虛。
    名言：“外邪傷人，受本難知，因發(fā)知受，發(fā)則可辨”。
    太陽溫病，“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！憋L(fēng)熱外襲，熱傷氣分。
    “若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫，風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，語言難出，若被下，則小便不利，直視，失溲，若被火者?！睙釘_心神，傷營傷陰。
    火療--包括火灸，火針，火熨，火熏。
           外感初期四證鑒別要點
    太陽中風(fēng)，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)。
    太陽傷寒，發(fā)熱，無汗，惡寒脈緊者，名為傷寒。
    太陽溫病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。
    風(fēng)溫，高熱不退，神昏，脫水，失神，小便失禁。
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      發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。
    關(guān)于病發(fā)于陽，發(fā)于陰的認識：
    1，發(fā)于陽，以發(fā)熱惡寒為主要特征的陽證，是三陽的病，發(fā)于陰，以不發(fā)熱而惡寒為主要特征的陰證，是三陰的病。
    2，發(fā)于陽，是發(fā)于太陽，發(fā)于陰，是發(fā)于太陰。
    3，發(fā)于陽，是發(fā)于太陽中風(fēng)，發(fā)于陰，是發(fā)于太陽傷寒。風(fēng)為陽邪，風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，寒為陰邪，寒陰傷營陰。是辨別中風(fēng)與傷寒初起的一個條文。
   發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。
    陽數(shù)七，陰數(shù)六--生成數(shù)，物的生成。
    孔潁達《尚書正義》天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土。此其生數(shù)也。如此陽無匹，陰無偶。故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是陰陽各有匹偶。而物得成焉。故謂之成數(shù)。
    根據(jù)生成數(shù)理論我們可以得出以下定理：
    1，物（生命）的生成，從無到有，從小到大是氣的運行。
    2，五行之氣，在天為氣，在地成形，是指自然界氣的運動，不指五材。
    3，五行之氣只有經(jīng)過大地（土）的孕育，才能陰陽匹配從而形成物質(zhì)（生命）。
    4，水火是物質(zhì)（生命）生成的基礎(chǔ)。六和七分別是水火孕育的時間。
    太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。
    哈爾貝克教授用了50年時間，驗證了人體24小時晝夜節(jié)律和七日節(jié)律的客觀存在。我認為控制人體節(jié)律的因素是天人和一，就是地球繞太陽一周的太陽線和月亮線，就存在整個自然界之中，并不能在我們?nèi)梭w內(nèi)部尋找。由此在《傷寒論》，甚至更早的《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，提出了很多節(jié)律，晝夜節(jié)律，七日節(jié)律，月節(jié)律，季節(jié)律，年節(jié)律，六十年節(jié)律。這就是天人和一。
    太陽病，欲解時，從巳至未上。
    少陽病欲解時，從凌晨三點到上午九點，
    太陽病欲解時，從上午九點到下午三點
    陽明病欲解時，從下午三點到晚上九點，
    總結(jié)：本經(jīng)病欲解時間，也是病情加重的時間，也是服藥的最好時間。
    人體的七日節(jié)律是客觀存在的，這是在漢代環(huán)境沒有污染的情況下，張仲景觀察到的實際情況。我們不應(yīng)該妄加懷疑。
    風(fēng)家表解而不了了者，十二日愈
    不了了--《方言》“南楚疾愈，或謂之差，或謂之了”。指沒有完全好，不徹底，身體還覺得不舒服。
    表邪已經(jīng)解了發(fā)燒已經(jīng)退了，頭項強痛也已經(jīng)緩解了，但身體上還是覺得不舒服。這是因為虛人外感，七天病邪退了，但是正氣還沒有完全恢復(fù)，恢復(fù)正氣需要五天，五天是一候，合五臟系統(tǒng)，調(diào)養(yǎng)五天以后，加上前面的七天，和起來是十二天。就完全康復(fù)。
    傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者為傳也。
    脈靜者，是指脈浮緩，浮緊，并向脈小柔和發(fā)展。若總想吐（少陽?。瑹┰瓴粚帲柮鞑。}搏過快大而有力，病情就要傳變，疾病就要發(fā)展。
    傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。
    這就提示我們在診治太陽病的時候，要檢查是否伴有陽明少陽證的存在，以判定病情的發(fā)展。辨?zhèn)鹘?jīng)與不傳經(jīng)的依據(jù)，不是在于病程天數(shù)的多少，而是在于臨床脈證的變化。
      太陽病中風(fēng)
   中風(fēng)表虛證，桂枝湯證，
    太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，歙歙發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯證主之。
    太陽是辨病，中風(fēng)是辨證，在辨病的前提下進行辨證，這是一條非常典型的條文。陽浮，就是輕取即得，就是浮脈，陰者就是沉取，就是沉脈，脈弱，脈象松弛柔軟，這就是浮緩脈的另一種說法。衛(wèi)陽浮盛于外導(dǎo)致脈輕取浮緩，汗出則營弱于里導(dǎo)致脈沉弱。從脈象也說明了病機。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，是指微惡風(fēng)寒的樣子。歙歙發(fā)熱，是指熱勢表淺的樣子。從上述我們知道這是風(fēng)邪襲表。衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。鼻鳴，干嘔，是兼證，主要是指鼻塞，鼻流清涕，呼吸不暢，噴嚏，風(fēng)邪上壅，肺竅不利。干嘔，正氣抗邪于表，不能顧護于里，導(dǎo)致的里氣不和，升降失常。（風(fēng)邪外閉，里氣迫急）治法就是解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯中有兩組藥，一組是辛甘化陽的藥，一組是酸甘化陰的藥。桂枝和生姜都是辛溫解表藥，它有祛風(fēng)，散寒的效果。酸甘化陰的一組，有芍藥是酸味的，甘草大棗是甜味的，合起來有酸甘化陰的效果，可以養(yǎng)營陰，斂汗液，治療營陰外泄的自汗出。桂枝湯共五味藥，其中的四味藥是食療之品（要得香，蔥蒜姜），它有調(diào)和脾胃，調(diào)和中州，達到調(diào)和陰陽，調(diào)和氣血，調(diào)和營衛(wèi)的作用。
    桂枝湯芍藥加倍加飴糖，就是小建中湯溫中補虛，調(diào)和氣血，和里緩急。
    桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和陰陽，治療女子夢交，男子失精，桂枝湯養(yǎng)正氣力大發(fā)汗力弱，所以我們要想讓它達到發(fā)汗的目的，在藥后的護理方法上就應(yīng)當(dāng)有特殊的要求?，F(xiàn)在我們來看一下桂枝湯的方后的藥后護理，“上五味，斧咀（搗碎）三味，生姜，切，大棗，擘（掰），以水七升（漢代的一升是今天的200毫升，就是1400毫升），微火煮取三升，去滓（去掉藥渣）適寒溫（對口），共三次治療量，每次服一升，服已須臾，喝熱稀粥一升余，以助藥力”。服熱稀粥有兩個作用，1，借谷氣利養(yǎng)汗源，2，借熱力鼓舞胃陽。溫覆（保溫）令一時許（兩個小時），“遍身輒輒微似有汗出者益佳，不可令如水流離，病必不除”。這就提示我們在發(fā)汗的時候要：1，全身出汗手腳都有汗；2，出小汗，出微汗；3，持續(xù)保溫兩個小時以上。才能夠達到汗出熱退，脈靜身涼的效果?！叭缢麟x，病必不除”，或者傷陰，或者損陽，損傷了正氣，就不可能把邪氣祛除出去。接著看“若一服汗出病差”差就是病愈，吃了這一次藥，加上藥后護理，
病好了，“停后服，不必盡劑”三副為一劑，后兩次就不要再吃了?！叭舨缓?，更服如前法”如前法再服一次，“后服小促其間”第三次服藥時，縮短兩次服藥的間隔?！鞍肴赵S令三服盡”。半日連續(xù)一鼓作氣，“若病重者，一日一夜服，周時觀之”二十四小時服藥觀察，“服一劑盡，（三次藥）病證猶在者，更做（重新）服，若不汗出，乃服至二，三劑”這種連續(xù)服藥，一鼓作氣的服藥方法，值得我們學(xué)習(xí)。“禁生冷（傷胃陽）粘滑（影響消化）五辛（刺激食品）酒烙（酒和奶制品）臭惡（異味食品）”所以一切傷胃陽的，影響消化的，刺激胃腸的，防啊礙胃氣的食品，都應(yīng)當(dāng)禁忌。桂枝湯方后語，提示了藥后的一種護理技術(shù)，這種護理技術(shù)對其他處方也是適用的，有普遍的指導(dǎo)意義。所以我們用了比較多的時間來談這個問題，希望大家牢記。

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