高血壓 以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病。
臨床上分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類
原發(fā)性高血壓 約占高血壓患者的95%。
又稱高血壓病,與遺傳、環(huán)境有關(guān)。
繼發(fā)性高血壓 另5%
繼發(fā)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄等疾病。
(1)小劑量 初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量,根據(jù)需要逐步增加劑量。
(2)優(yōu)先選擇長效制劑 盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物,從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。
(3)聯(lián)合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),在低劑量單藥治療效果不滿意時(shí),可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。
(4)個(gè)體化 根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性,兼顧患者經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿,選擇適合患者的降壓藥物。
常用降壓藥物可歸納為五大類,
即利尿劑、β—受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。藥圈
在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物:
外周交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑,例如利血平;
中樞α2受體激動(dòng)劑,例如可樂定;
外周α1受體阻斷劑,例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗉,
曾多年用于臨床并有一定的降壓療效,但因不良反應(yīng)較多,目前不主張單獨(dú)使用,但可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。常用的各種降壓藥名稱劑量及用法詳見小編另外分享文章。
鈣通道阻滯劑
以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用,尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。
臨床上常用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑主要包括維拉帕米和地爾硫?兩種藥物,也可用于降壓治療,常見不良反應(yīng)包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能,有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2~3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁止使用。
ACEI
此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳,多見于用藥初期,癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥,不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹,偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。ACEI及ARB類藥物與保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀劑、含鉀替代鹽合用及有腎功能損害者,可能出現(xiàn)高鉀血癥。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高,應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。
ARB
對(duì)于高血壓患者同樣具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ARB的適應(yīng)證同ACEI,也用于不能耐受ACEI的患者。長期應(yīng)用可升高血鉀,應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。禁忌證也同ACEI。
利尿劑
通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑,在我國常用氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。吲達(dá)帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀,長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀,并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用;高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用,后者如需使用利尿劑,應(yīng)使用袢利尿劑,如呋噻米等。
保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑,如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出,在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。
β—受體阻斷劑
主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性,因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少,既可降低血壓,也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻斷劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增髙以及高動(dòng)力狀態(tài)的髙血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等,還可能影響糖脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯為禁忌證。非選擇性β受體阻斷劑禁用于哮喘患者。慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用;必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β1受體阻斷劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象,即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn),較常見有血壓反跳性升高,伴頭痛、焦慮等,稱之為撤藥綜合征。
α—受體阻斷劑
不作為一般高血壓治療的首選藥,適用高血壓伴前列腺增生患者,也用于難治性高血壓患者的治療,開始用藥應(yīng)在入睡前,以防直立性低血壓發(fā)生,使用中注意測量坐立位血壓,最好使用控釋制劑。直立性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。
已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者,為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。
(1)聯(lián)合用藥的適應(yīng)證
Ⅱ級(jí)高血壓和(或)伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群,往往初始治療即需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。
(2)聯(lián)合用藥的方法
兩種藥聯(lián)合時(shí),降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性,具有相加的降壓作用,并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。
ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑
利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS,可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升,從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用,有利于改善降壓效果。
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(D—CCB)加ACEI或ARB
前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用,后者通過阻斷RAAS,既擴(kuò)張動(dòng)脈,又?jǐn)U張靜脈,故兩藥有協(xié)同降壓作用。D—CCB常見產(chǎn)生的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。
鈣通道阻滯劑加噻噻類利尿劑
D—CCB加噻嗪類利尿劑治療,可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑
前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用,正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。
我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是
D—CCB加ARB;
D—CCB加ACEI;
ARB加噻嗉類利尿劑;
ACEI加噻嗪類利尿劑;
D—CCB加噻嗪類利尿劑;
D—CCB加β受體阻斷劑。
次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是
利尿劑加β受體阻斷劑;
a—受體阻斷劑加β—受體阻斷劑;
D—CCB加保鉀利保劑;
噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。