哈醫(yī)大附屬二院的“責(zé)任醫(yī)療制”

●  創(chuàng)立背景

目前，我國醫(yī)院普遍采用的三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，曾經(jīng)為保障醫(yī)療質(zhì)量起到過重要作用。但是，這種體制也存在很多弊端，比如職稱結(jié)構(gòu)配置不合理，高級(jí)職稱人員比例偏高，部分醫(yī)生雖具有高級(jí)職稱，但是臨床經(jīng)驗(yàn)和工作能力不強(qiáng)；醫(yī)院有時(shí)很難配齊三級(jí)醫(yī)師，無法在實(shí)際工作中按不同級(jí)別的要求進(jìn)行操作；在同一醫(yī)療組中同級(jí)職稱的醫(yī)生常有互不服氣的心理，互相推諉，容易出現(xiàn)“誰都負(fù)責(zé)，誰都不負(fù)責(zé)”的情況，出現(xiàn)差錯(cuò)難以追究責(zé)任。因此，大多數(shù)科室的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)際上形同虛設(shè)，常常是下級(jí)醫(yī)師干上級(jí)醫(yī)師的工作，上級(jí)醫(yī)師也做下級(jí)醫(yī)師的工作，導(dǎo)致責(zé)權(quán)不明，這種狀況亟需得到改變。
   
    ●  具體做法

1.合理設(shè)崗。醫(yī)院根據(jù)各科室的床位數(shù)、專業(yè)人員擬流動(dòng)情況、今后學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r等，以功能需要、因事設(shè)崗、合理比例和動(dòng)態(tài)發(fā)展為原則，按照工作任務(wù)、業(yè)務(wù)職責(zé)的要求確定專業(yè)技術(shù)崗位。

2.制定管理制度。醫(yī)院制定了《關(guān)于科主任領(lǐng)導(dǎo)下的責(zé)任醫(yī)師責(zé)任醫(yī)療制的管理辦法》，明確規(guī)定了責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備的基本條件和必須履行的職責(zé)要求，以及考核、聘任管理辦法等。

3.實(shí)行競聘制。申報(bào)者經(jīng)過向科主任提出申請，科室民主測評，科主任推薦，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)述職，參加理論基礎(chǔ)知識(shí)、學(xué)術(shù)水平、臨床技能、團(tuán)結(jié)合作精神和政治素質(zhì)等方面的綜合素質(zhì)考核等程序，進(jìn)行平等、公平地競爭。

4.優(yōu)惠激勵(lì)。醫(yī)院定期對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行崗位考核，并把考核結(jié)果作為崗位競爭、職稱聘任的重要依據(jù)。對半年內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)完成不好者“亮黃牌”，一年還不好者予以解聘。醫(yī)院以責(zé)任醫(yī)師組為基本單位進(jìn)行全成本核算，在分配上做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，還設(shè)立了責(zé)任醫(yī)師的崗位補(bǔ)貼。
   
    ●  實(shí)行成效

1.建立了有競爭、有約束、有激勵(lì)、有活力的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，保證了責(zé)任醫(yī)師才能的展示；同時(shí)，也讓責(zé)任醫(yī)師感到了動(dòng)力和壓力，從根本上解決了高級(jí)職稱人員偏多、人浮于事的現(xiàn)象。

2.建立了首問和首診負(fù)責(zé)制，尊重病人求治權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)、隱私權(quán)及參與評估權(quán)，提供最佳的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了全程以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。

3.通過“最低編制、動(dòng)態(tài)管理”，根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展、工作量的需要，醫(yī)院可以適當(dāng)增加或縮減責(zé)任醫(yī)生的編制。個(gè)別科室缺少特色，就與其他科室合并，這樣，就讓在崗者產(chǎn)生了壓力，分流者看到了希望，起到了緩沖作用。

本案例解決的是醫(yī)院組織設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制當(dāng)中的一個(gè)常見問題?？茖W(xué)有效的組織設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制能夠提供明確的指令,促進(jìn)組織活動(dòng)的有序性和預(yù)見性，正確確定活動(dòng)范圍及責(zé)任權(quán)限，全面提高工作績效。
   
    組織設(shè)計(jì)的程序
   
    組織設(shè)計(jì)一般會(huì)遇到三種情況：一是新成立的組織需要設(shè)計(jì)組織系統(tǒng)；二是原有組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了較大問題或者當(dāng)組織目標(biāo)發(fā)生變化時(shí)，需要對組織系統(tǒng)進(jìn)行重新估價(jià)與設(shè)計(jì)；三是對組織系統(tǒng)的局部進(jìn)行增減或完善。雖然情況不同，但是組織設(shè)計(jì)的基本程序大體一致，一般可分為六個(gè)程序：

1.在既定目標(biāo)的引導(dǎo)下，進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的總體設(shè)計(jì)，將總體業(yè)務(wù)流程達(dá)到最優(yōu)化，這是組織設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)。

2.按照優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的需要設(shè)計(jì)崗位。崗位是業(yè)務(wù)流程的環(huán)節(jié)，又是組織結(jié)構(gòu)的基本單位，由崗位組成科室，再由科室組成系統(tǒng)。劃分崗位要適度，既要考慮流程的需要，又要考慮管理的方便。

3.規(guī)定崗位的輸入、輸出與轉(zhuǎn)換。崗位是科室工作的轉(zhuǎn)換器，即把輸入的業(yè)務(wù)，經(jīng)過加工，轉(zhuǎn)換成新的業(yè)務(wù)輸出，從時(shí)間、空間、數(shù)量上把各崗位聯(lián)系起來，形成一個(gè)整體。對每個(gè)崗位進(jìn)行工作分析，規(guī)定輸入業(yè)務(wù)與輸出業(yè)務(wù)的名稱、時(shí)間、數(shù)量、表格、實(shí)物、信息等，尋找該崗位的最優(yōu)化操作程序，并用工作規(guī)范的形式固定下來。

4.定員定編。也就是根據(jù)工作量確定人員編制，尤其要確定所需要人員的素質(zhì)與特長。

5.規(guī)定工作人員的職務(wù)工資和獎(jiǎng)勵(lì)級(jí)差。根據(jù)崗位在業(yè)務(wù)流程中的重要程度、任務(wù)量輕重、勞動(dòng)強(qiáng)度大小、技術(shù)復(fù)雜程度、工作難易程度、環(huán)境條件差異、政策水平高低、風(fēng)險(xiǎn)程度大小等八個(gè)指標(biāo)來考慮勞動(dòng)報(bào)酬的差別。

6.設(shè)置能夠控制業(yè)務(wù)流程的組織結(jié)構(gòu)，就是根據(jù)業(yè)務(wù)流程的連續(xù)程度和工作量來確定崗位之上的各級(jí)組織結(jié)構(gòu)。實(shí)際上，崗位是保證整套流程實(shí)施的基本環(huán)節(jié)，科室是由崗位組合而成的，是業(yè)務(wù)流程的“分段管理單位”。應(yīng)該先有優(yōu)化流程，后有崗位，再組織科室；而不是先設(shè)計(jì)科室，再設(shè)計(jì)崗位，然后再推導(dǎo)流程，這樣就不好優(yōu)化。
   
    組織設(shè)計(jì)的原則
   
    ● 任務(wù)目標(biāo)原則 

任何組織都有特定的任務(wù)和目標(biāo)，每個(gè)組織及其組成部分，都應(yīng)當(dāng)與這一目標(biāo)相關(guān)聯(lián)；組織的調(diào)整、增加、合并或取消，都應(yīng)該以能否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)。
   
    ● 分工協(xié)作原則 

做到分工合理，協(xié)作明確。每個(gè)部門及員工的工作內(nèi)容、工作范圍、相互關(guān)系、協(xié)作方法等，都應(yīng)有明確規(guī)定。

在分工時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意粗細(xì)適當(dāng)。要根據(jù)實(shí)際情況，做到一看需要，二看可能。在協(xié)作中，一是明確部門間的相互關(guān)系，尋找容易發(fā)生矛盾之處，進(jìn)行協(xié)調(diào)；二是對需要協(xié)調(diào)的各種關(guān)系，應(yīng)有具體的協(xié)調(diào)方法和懲罰措施。
   
    ● 命令統(tǒng)一原則 

實(shí)質(zhì)是要進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，消除多頭領(lǐng)導(dǎo)和無人負(fù)責(zé)現(xiàn)象，保證全部活動(dòng)的正常進(jìn)行。一是在確定管理層次時(shí)，保證上下級(jí)之間形成一條等級(jí)鏈，這一等級(jí)鏈必須是連續(xù)的，不能中斷，還要明確上下級(jí)的職責(zé)、權(quán)力和聯(lián)系方式；二是只能一個(gè)人負(fù)責(zé)一級(jí)組織，實(shí)行首長負(fù)責(zé)制；三是正職領(lǐng)導(dǎo)副職，副職對正職負(fù)責(zé)；四是下級(jí)組織只接受一個(gè)上級(jí)組織的命令和指揮；五是下級(jí)只能向直接上級(jí)請示工作，下級(jí)必須服從上級(jí)的命令和指揮，如有不同意見，可以越級(jí)上訴；上級(jí)不能越級(jí)指揮下級(jí)，但可以越級(jí)檢查工作；六是職能管理部門一般只做同級(jí)直線指揮系統(tǒng)的參謀，無權(quán)對下級(jí)直線領(lǐng)導(dǎo)者下達(dá)命令和指揮。
   
    ● 管理幅度原則 

管理幅度也叫管理跨度，是指領(lǐng)導(dǎo)者直接指揮下級(jí)的人數(shù)，一般以4～8人為宜。
   
    ● 集權(quán)和分權(quán)相結(jié)合原則 

集權(quán)與分權(quán)的關(guān)系是辯證統(tǒng)一，一般表現(xiàn)為統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理。集權(quán)到什么程度，應(yīng)該以不妨礙基層人員積極性為限；分權(quán)到什么程度，應(yīng)該以上級(jí)不失去對下級(jí)的有效控制為限。
   
    ● 責(zé)權(quán)利相對應(yīng)原則 

有了分工，就意味著明確了職務(wù)，承擔(dān)了責(zé)任，就要有與職務(wù)和責(zé)任相對應(yīng)的權(quán)力和利益，這就是責(zé)權(quán)利相對應(yīng)原則。這個(gè)原則要求職務(wù)要實(shí)在、責(zé)任要明確、權(quán)力要恰當(dāng)、利益要合理。權(quán)責(zé)相互不適應(yīng)，對組織效能是十分有害的，有權(quán)無責(zé)(或權(quán)大責(zé)小)就很容易產(chǎn)生瞎指揮、濫用權(quán)力的官僚主義；有責(zé)無權(quán)(或責(zé)大權(quán)小)就會(huì)束縛管理人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，使組織缺乏活力。
   
    ● 精干高效原則 

精干高效，既是組織設(shè)計(jì)的原則，又是組織聯(lián)系和運(yùn)轉(zhuǎn)的要求。精干不等于越少越好，而是不多不少，一個(gè)頂一個(gè)，保證需要的最少。
   
    ● 穩(wěn)定性與適應(yīng)性相結(jié)合原則

因?yàn)榻M織的變動(dòng)，會(huì)涉及到人員、分工、職責(zé)、協(xié)調(diào)等各方面的調(diào)整，對人員的情緒、工作方法、工作習(xí)慣會(huì)產(chǎn)生各種影響，因此組織機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保持相對的穩(wěn)定性。此外，組織機(jī)構(gòu)還是實(shí)現(xiàn)經(jīng)營戰(zhàn)略的重要工具，而經(jīng)營戰(zhàn)略是隨著內(nèi)外環(huán)境變化而發(fā)展的，因此組織還應(yīng)與經(jīng)營戰(zhàn)略相適應(yīng)。
   
    ● 執(zhí)行和監(jiān)督分設(shè)原則 

執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分開設(shè)置，不應(yīng)合二為一。只有分開設(shè)置，監(jiān)督機(jī)構(gòu)才能真正起到監(jiān)督作用，才更有利于暴露問題和解決矛盾。

現(xiàn)代組織設(shè)計(jì)的藝術(shù)

在不同的歷史時(shí)期，組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度不同，組織設(shè)計(jì)的藝術(shù)水平也就不同。現(xiàn)代組織設(shè)計(jì)講究以下幾個(gè)方面的設(shè)計(jì)藝術(shù)：
   
    ● “整分合”的設(shè)計(jì)藝術(shù) 

組織是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，而領(lǐng)導(dǎo)和管理又必須進(jìn)行分工。統(tǒng)與分，是組織設(shè)計(jì)中一對最基本的矛盾，解決這對矛盾最有效的辦法就是“整分合”的設(shè)計(jì)藝術(shù)。

所謂“整分合”的設(shè)計(jì)藝術(shù)，就是指在設(shè)計(jì)組織機(jī)構(gòu)時(shí)，首先要把握組織的整體目標(biāo)以及基本任務(wù)，這就是“整”；在此基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)現(xiàn)組織整體目標(biāo)和任務(wù)的需要，將任務(wù)分解為一個(gè)個(gè)組成部分、基本環(huán)節(jié)和要素，建立承擔(dān)這些具體任務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，進(jìn)行人員分工和資源配置，這就是“分”；在分工的基礎(chǔ)上再進(jìn)行總體協(xié)調(diào)，使各部門相互配合、通力協(xié)作，保證整體目標(biāo)的完成，這就是“合”。把三個(gè)步驟歸結(jié)起來就是：把握整體，科學(xué)分工，組織綜合。整體是前提，分工是關(guān)鍵，綜合是歸宿。

運(yùn)用這種設(shè)計(jì)藝術(shù)的關(guān)鍵就是分工科學(xué)合理，避免分工不清、職責(zé)不清或把分工變成“分割”、“分家”，導(dǎo)致“隧道視線”和“職能偏見”兩種傾向，要分中有合，合中有分，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)與分的矛盾統(tǒng)一。
   
    ● “封閉”的設(shè)計(jì)藝術(shù) 

任何組織，不僅要與外部保持必要聯(lián)系，而且在組織內(nèi)部也要形成一個(gè)封閉的回路，才能具備相互制約、相互作用的能力。不管組織的具體形式如何，都必須包含四類基本職能機(jī)構(gòu)，即決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和反饋機(jī)構(gòu)；否則，便是不健全或不完整的機(jī)構(gòu)。
   
    ● 富有“彈性”的設(shè)計(jì)藝術(shù) 

組織是否適應(yīng)外部環(huán)境，要看它的組織機(jī)構(gòu)是否留有伸縮余地。組織是一個(gè)整體，牽一發(fā)而動(dòng)全局，建立或撤銷一個(gè)組織機(jī)構(gòu)，都會(huì)引起相當(dāng)?shù)恼饎?dòng)，需要耗費(fèi)很多精力，才能重新獲得平衡。組織的外部環(huán)境是經(jīng)常發(fā)生變化的，一個(gè)有效的組織機(jī)構(gòu)總是能夠通過改變自身職能來適應(yīng)變化。

對于環(huán)境變化，特別是那些間斷的、不連續(xù)的變化，如果只是依靠成立新的組織機(jī)構(gòu)來適應(yīng)，結(jié)果往往是新的組織機(jī)構(gòu)剛成立不久，就時(shí)過境遷，變成了累贅。但是，也不能以一個(gè)永恒不變的機(jī)構(gòu)來應(yīng)付外部環(huán)境的一切變化，當(dāng)環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)，如目標(biāo)變化、策略變化和組織的戰(zhàn)略發(fā)生轉(zhuǎn)移，單靠原來的組織機(jī)構(gòu)就力不從心了，這就需要對原組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，分解出新的機(jī)構(gòu)。
   
    ● 尋求最佳領(lǐng)導(dǎo)幅度與領(lǐng)導(dǎo)層次的設(shè)計(jì)藝術(shù) 

國外有人提出一種領(lǐng)導(dǎo)層次的結(jié)構(gòu)理論，稱為“安東尼結(jié)構(gòu)”。這種結(jié)構(gòu)把領(lǐng)導(dǎo)分為三個(gè)層次（即戰(zhàn)略規(guī)劃層、戰(zhàn)術(shù)規(guī)劃層和運(yùn)行管理層），構(gòu)成一個(gè)正立三角形的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，來描述領(lǐng)導(dǎo)幅度同領(lǐng)導(dǎo)層次的反比例關(guān)系。

人們通常把擴(kuò)大領(lǐng)導(dǎo)幅度、減少領(lǐng)導(dǎo)層次的模式叫做橫式結(jié)構(gòu)，而把縮小領(lǐng)導(dǎo)幅度、增加領(lǐng)導(dǎo)層次的模式叫做直式結(jié)構(gòu)。一般來說，橫式結(jié)構(gòu)的界限是上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能否有效地監(jiān)督與控制，這不僅取決于上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的素質(zhì)和能力，還要取決于其他因素；直式結(jié)構(gòu)的界限是最高領(lǐng)導(dǎo)層能依據(jù)客觀材料做出正確決定。如果層次過多，對材料的準(zhǔn)確度難以把握，也就難于做出正確的判斷，決策實(shí)際上變成了聽從下級(jí)意見，此時(shí)的最高領(lǐng)導(dǎo)層如果不是虛設(shè)，那就會(huì)變成有害的一層。
   
    ● 權(quán)變的設(shè)計(jì)藝術(shù) 

高超的組織藝術(shù)必須是視“情勢而定”，即因時(shí)、因地、因人、因環(huán)境等各種主客觀條件的情勢來確定，這就是權(quán)變的設(shè)計(jì)藝術(shù)。

組織結(jié)構(gòu)是四種影響力量（最高領(lǐng)導(dǎo)者、職工、組織任務(wù)和客觀環(huán)境的影響力量）的函數(shù)，這四種力量相互作用，制約著組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)。如果領(lǐng)導(dǎo)者不考慮這些問題，或者判斷失誤，設(shè)計(jì)出來的組織機(jī)構(gòu)就會(huì)不利于組織生存和發(fā)展。受這些因素的影響，組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)缺少一種共同不變的模式，必須分析組織的各種內(nèi)外因素，綜合巧妙地運(yùn)用一系列設(shè)計(jì)藝術(shù)，才能保證機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和有效性。
   
    組織運(yùn)行機(jī)制的優(yōu)化
   
    組織法人治理結(jié)構(gòu)不僅是一種產(chǎn)權(quán)明晰的經(jīng)濟(jì)體制，還是一種科學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)體制和組織運(yùn)行機(jī)制，它的產(chǎn)生與發(fā)展為現(xiàn)代組織運(yùn)行機(jī)制及其優(yōu)化提供了一種模式與思路，它的基本精神應(yīng)成為優(yōu)化組織運(yùn)行機(jī)制的原則。   

1.產(chǎn)權(quán)分散是現(xiàn)代組織法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制產(chǎn)生的根本原因。無論是獨(dú)資、合伙制還是大股東控股等產(chǎn)權(quán)集中的組織，都不可能產(chǎn)生完善的法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制。

2.所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，使專家管理成為可能。

3.決策權(quán)與執(zhí)行權(quán)分離，保證決策的科學(xué)化、高效化。

4.監(jiān)督權(quán)獨(dú)立，防止了決策權(quán)和執(zhí)行權(quán)的濫用，可以使失誤的決策，偏離的執(zhí)行得到及時(shí)修正。

5.權(quán)力分享、權(quán)責(zé)一致是組織法人治理結(jié)構(gòu)的精髓，是組織法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制的貫穿原則和立足點(diǎn)，體現(xiàn)于組織運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

上述五項(xiàng)原則既是法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制的精髓，也是優(yōu)化組織運(yùn)行機(jī)制的依據(jù)。只有建立了這種權(quán)責(zé)一致，權(quán)權(quán)制衡，分工協(xié)作的機(jī)制才能保證組織的反應(yīng)能力，才能增強(qiáng)對外界干擾的抵抗能力，促進(jìn)自身長治久安地發(fā)展。