一、病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料

3.支付憑證

4.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量

5.法律的可靠證據(jù)

內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)

醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)

對(duì)第三者的證據(jù)

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。

因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。

因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過錯(cuò)”的情形

推定過錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)

有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)

其中每一條都會(huì)成為將來醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)

二、病歷書寫引發(fā)的法律問題

1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。

醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

后果：

原鑒定因使用偽造病歷而無效；

偽造的手術(shù)記錄作廢；

原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；

醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2~3萬元）。

警示：

病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為

直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性

重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失

責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大

2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰

案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，某醫(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。

后果：

提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”

真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷

欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)

醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任

損失可能巨大

警示：

嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造

同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果

在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任

對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)

3、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？

后果：

被整理的病歷同樣被指“偽造”

證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”

一旦失效將造成巨額損失

患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力

警示：

一切源于對(duì)病歷法律意義的無知

醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律

優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書

優(yōu)秀病歷要重新定義——優(yōu)秀病歷不是修改出來的

4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。

后果：

病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)

一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償

細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解

對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失

警示:

細(xì)節(jié)決定命運(yùn)

醫(yī)院精細(xì)管理的重要性

通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患

站在對(duì)手的角度思考問題

三、如何寫好病歷？（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）

1.打好醫(yī)學(xué)基本功

醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)

清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵

最基本的文字功底要具備

深刻理解病歷的價(jià)值

2、最基本的書寫要求

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水

原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，

必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語

3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出

病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）

形式上至少符合一般格式要求

內(nèi)容上至少不能自相矛盾

診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際疾病分類）

首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件

重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)

4、嚴(yán)格的時(shí)限要求

病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

首次病程：8小時(shí)住院記錄：24小時(shí)

首次查房：48小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)

手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻

階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)

死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周

四、如何寫好病歷？（提高篇——寫好一份法律文書）

前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)

病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變

寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）

1、注意病歷上的簽名

所有簽名必須手寫，不得打印

絕不允許代簽名

簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）

需上級(jí)醫(yī)師簽名的項(xiàng)目：

1.入院記錄

2.上級(jí)醫(yī)師查房

3.穿刺操作記錄

4.交接班記錄

5.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄

6.階段小結(jié)

7.術(shù)前小結(jié)

8.術(shù)后記錄

9.搶救記錄和死亡情況記錄

10.出院記錄和死亡記錄

2、病歷修改方式符合規(guī)范

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

3、患者的簽字

衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、56條

第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

不具備完全民事行為能力人

－不滿十八歲的未成年人

－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人

我國(guó)《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：

（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

4、門（急）診病歷書寫要求

門（急）診病歷內(nèi)容包括

門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

5、初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

6、住院病歷書寫內(nèi)容及要求

住院病歷內(nèi)容包括13種

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

舊版16種

將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變

對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求

發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況

既往史增加食物過敏史

對(duì)個(gè)人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

包含23種文件（見第22條）

7、打印病歷內(nèi)容及要求

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。