介紹兩種根因分析方法：阿波羅根因分析和SCAT根因分析。事故發(fā)生的根本原因在于管理系統(tǒng)，而不是直接引發(fā)因素如人的行為和物理狀態(tài)。管理系統(tǒng)的失效包括：不足的管理系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)以及標(biāo)準(zhǔn)本身缺陷和沒有執(zhí)行。