關(guān)于出口日本XX公司點(diǎn)火開關(guān)鑰匙發(fā)錯貨的調(diào)查報(bào)告

案例分析：“XXXX請假”

一、案情描述：

我司于4月30日出口日本XX的點(diǎn)火開關(guān)所配套的鑰匙，經(jīng)客戶檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鑰匙上的LOGO錯誤?？蛻?/span>LOGO是“WWWW”，而我司錯發(fā)的鑰匙LOGO是“YYYYY”。 

    現(xiàn)已經(jīng)走國際快遞補(bǔ)寄正確的鑰匙給客戶。

二、此事后果：

1） 增加補(bǔ)寄運(yùn)輸費(fèi)用、鑰匙本身價格等以及其他管理費(fèi)用

2） 商譽(yù)受損

3） 其他損失。

三、事情經(jīng)過調(diào)查：

1、本次訂單，由配套車間在4月 10   日開出“配料清單”請倉庫配料，但當(dāng)時鑰匙處于缺料狀態(tài)；

2、配料清單上的鑰匙圖號為“401C“。據(jù)倉庫介紹：這個鑰匙雖然有不同顏色和不同LOGO之分，但是圖號只有唯一的”401“?！?/span>401C“是只有內(nèi)部熟悉的人才知道其代表灰色。即就技術(shù)部文件而言只存在一個合法圖號”401“。

3、因當(dāng)時缺料，原發(fā)料員呂某某沒有完成發(fā)料任務(wù)后就被調(diào)至二樓工作，由田某某接替發(fā)料工作。

4、4月30日左右（當(dāng)事人記不得具體日期），田某某從注塑車間送入庫房的鑰匙直接配發(fā)給車間使用。田某某不熟悉物料，所以叫車間組長取料（自己取/倉庫給？ ）,車間組長XXX于4月29日~5月12日請假，故由組合線代理組長張某某去取料，張某某對產(chǎn)品也不熟，也沒在意鑰匙有LOGO之分這個細(xì)節(jié)。

5、包裝部部長駱某某是老員工，但他對點(diǎn)火產(chǎn)品不熟，也沒發(fā)現(xiàn)問題，該員工在事后約3天后離職了（離職原因不詳）.

6、車間巡檢也沒檢到該問題。

7、4月底是公司最亂的時期，注塑車間也沒做特別的區(qū)分，在倉庫的庫位上，一張庫房卡下有2箱灰色鑰匙，同卡同料不同箱/物，但是不熟悉該貨物的人是不注意的，極易錯發(fā)。

8、銷售員：這個訂單做了10幾年了，這次是第一次出錯。之前一直是XXXX負(fù)責(zé)來銷售部取嘜頭標(biāo)簽紙的，這次XXXX請假，就由李某某指派他人來領(lǐng)取嘜頭（李某某指派的人員是駱某某），銷售員也不知道配套車間還有“YYYY“鑰匙與之長得一模一樣，更不知道兩款產(chǎn)品幾乎同一天生產(chǎn)。否則她會去現(xiàn)場監(jiān)督的。日本是全英文嘜頭，YYYY是國內(nèi)客戶，當(dāng)然是中文加字母嘜頭，很容易區(qū)分的。

9、楊某某：平時有個習(xí)慣，當(dāng)包裝工人在包裝有信產(chǎn)品時，會通知他去現(xiàn)場確認(rèn)的，而此次卻沒人通知他，雖然發(fā)成品（含入庫）時知道是日本XXxX的貨，用他的話說：我無權(quán)拆包檢驗(yàn)的。而當(dāng)天下午，楊某某知道有日本XXXX的貨物，提醒李某某在包裝前要通知自己去確認(rèn)下，但是當(dāng)天李某某并沒有接到通知，所以也就疏忽掉了。

10、李某某：4月30日李彬、楊某某對日本XXXX包裝嘜頭進(jìn)行返工，但都沒去看貨。據(jù)楊某某講：鑰匙是獨(dú)立在一個包裝箱內(nèi)的。

11、倉庫人員：物料清單上沒有寫明鑰匙顏色和字母的，車間需要什么顏色都是口頭要求的。但沒提字母（LOGO，編注）要求。

四、事件回放：

4月 某 日車間開出配料清單欲領(lǐng)料生產(chǎn)日本XXXX 點(diǎn)火開關(guān)，因缺鑰匙而暫停生產(chǎn)及包裝；后注塑車間將灰色鑰匙入給倉庫，倉庫新手曲某某根據(jù)料號直接發(fā)給車間，車間熟悉產(chǎn)品的組長因請假，故由張某某負(fù)責(zé)領(lǐng)料，她對產(chǎn)品不熟，也沒發(fā)現(xiàn)異常就上線套圈；到了包裝環(huán)節(jié)，包裝工對該產(chǎn)品同樣不熟悉，當(dāng)然沒有能力發(fā)現(xiàn)異常；成品倉庫主管楊某某沒有接到包裝確認(rèn)通知，故導(dǎo)致該批貨物沒人確認(rèn)；車間巡檢也沒注意到鑰匙會有啥異常。但就是在眾多巧合和責(zé)任心的不足情況下，導(dǎo)致本次嚴(yán)重事故的發(fā)生。

五、缺失點(diǎn)：

1、銷售部：警惕性不足，遇到非固定的人員來領(lǐng)嘜頭時，必須要去現(xiàn)場確認(rèn)下，因?yàn)槲覀兊膯T工對外貿(mào)知識不足，特別是有人不認(rèn)識外語字母。

2、包裝部：對產(chǎn)品LOGO不敏感，或無能力甄別。

3、配料清單：沒有詳細(xì)說明或從合法圖號上做區(qū)別，包括整個生產(chǎn)流程中沒有完整詳細(xì)的單據(jù)伴隨物料一起流動。

4、是否真正按工藝流程卡要求執(zhí)行工作，首件、巡檢是否有規(guī)定在檢驗(yàn)項(xiàng)目中？遇到老員工請假，各級主管及車間巡檢人員是否會提高巡檢力度？是否會對新員工、之前常常出錯的地方加強(qiáng)檢驗(yàn)力度？

5、車間主任警惕性不高。楊某某提醒過李某某，但李某某沒有把此事放在心上，沒有引起其

高度重視。

6、楊某某，明知每次都需要確認(rèn)，但是此次未接通知去確認(rèn)，那么看到貨物進(jìn)倉或直接裝車發(fā)貨時，心里踏實(shí)嗎？是否找車間或質(zhì)量部門要求拆箱檢驗(yàn)？

六：改善建議：

1、 物料圖號分別編制，不得合用?，F(xiàn)車間里懸掛的工藝流程卡也存在一卡多料；雙胞胎外人難于辨別，但其父母----設(shè)計(jì)產(chǎn)品的技術(shù)部門最清楚，技術(shù)部門對公司相似的物料、部件（如連接線長短相差無幾，容易發(fā)錯、領(lǐng)錯、用錯）進(jìn)行特別管理；車間完成一個訂單（公司目前未依訂單區(qū)分產(chǎn)品）或工令單就馬上清除剩余物料，防止與后面訂單的物料混用；現(xiàn)場混亂之文化也潛移默化了員工的壞習(xí)慣--技術(shù)部、生產(chǎn)部（車間）

2、 倉庫保管員，根據(jù)料號就可以細(xì)分物料，對于長得相似的物料區(qū)隔保管，并插上警示標(biāo)志。落實(shí)BOM集結(jié)區(qū)物料的確認(rèn)制度--物控部

3、 外貿(mào)銷售員應(yīng)抽時間多去現(xiàn)場監(jiān)督自己的訂單執(zhí)行過程狀況，順便也向車間干部普及一些外貿(mào)知識。--銷售部（我們的員工基礎(chǔ)差，還得靠銷售部多關(guān)心下）

4、 車間干部必須具有高度的責(zé)任心和警惕性，當(dāng)臨時換新手作業(yè)時，車間干部需要多關(guān)注其工作質(zhì)量，巡檢亦如此。（本次案例就是認(rèn)為不可能發(fā)生的事情因?yàn)樵谖覀兊牟灰?guī)范管理<圖號管理不科學(xué)>的制度的必然條件加上眾多的巧合<老員工請假>的偶然作用下發(fā)生了），特別是當(dāng)別人提醒過了，我們的干部仍然沒在意，即未能引起重視，也是個血的教訓(xùn)。--車間干部（責(zé)任心的培養(yǎng)）

5、 成品倉庫人員是無權(quán)私自開箱查驗(yàn)的，但是這次疏忽也需要給自己敲響了警鐘：自己沒接到通知，是否應(yīng)該主動上門溝通呢？--成品倉庫

6、 要標(biāo)準(zhǔn)文件、經(jīng)驗(yàn)沉淀，不要依靠部分老員工的腦袋。完善或制定相關(guān)管理文件或操作流程。

注：部分細(xì)節(jié)未請當(dāng)事人核實(shí)     

本案例來自本人在溫州某企業(yè)做TOC生產(chǎn)改善項(xiàng)目中的一則插曲。