“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故反思

蔣健才

   2011年7月23日甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬元。

     其傷亡損失之大，令人痛心。最近的事故調(diào)查結(jié)果，不得不引起我們的反思和重視！從事故調(diào)查結(jié)果來看，事故主要誘因是列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素所造成。

由于一系列的審查不嚴(yán)，馬虎大意，松懈管理，設(shè)計(jì)研發(fā)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}所造成！而在公共重大事故應(yīng)急處理機(jī)制不完善，導(dǎo)致其后救援處置工作不力等。舉一而反三，從這次鐵路交通事故中，反應(yīng)了我國還存在的安全隱患，當(dāng)務(wù)之急，不僅僅是找出原因，追究責(zé)任，更要吸取背后的教訓(xùn)，防微杜漸，杜絕此類事故的再發(fā)生可能性！

第一，鐵路建設(shè)相關(guān)部門重心改革，近年來，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度的做法，必然導(dǎo)致對安全重視不夠，執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真。同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用，是此次事故發(fā)生的誘因之一。

“要想富，先修路”，在抓經(jīng)濟(jì)建設(shè)的過程中忽視安全問題，這是一次血的教訓(xùn)，下一步，鐵道部應(yīng)狠抓安全建設(shè)，清晰職能分工，嚴(yán)厲把關(guān)，堅(jiān)決杜絕可能存在的任何微小隱患，須知“千里之堤毀于蟻穴”！

第二：加強(qiáng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性教育，此次事故的主要誘因就是升級后的LKD2-T1型列控中心設(shè)備未經(jīng)過嚴(yán)格的檢驗(yàn)就投入使用，從決定研發(fā)開始，沒有經(jīng)過實(shí)際考察，僅因口頭匯報(bào)，就進(jìn)行研發(fā)系統(tǒng)升級，這顯然是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模∫鰪?qiáng)責(zé)任心，事關(guān)人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，一定要嚴(yán)格審查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)問題所在。產(chǎn)品升級后，未經(jīng)過嚴(yán)格的試驗(yàn)檢查，就貿(mào)然投入使用，這顯然是錯(cuò)誤的。而第二級機(jī)構(gòu)也未對設(shè)備進(jìn)行把關(guān)審查，工作草率！

第三：加強(qiáng)規(guī)范安全作業(yè)，在發(fā)生問題后，溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。電務(wù)值班人員有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照規(guī)定向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

第四：建立加強(qiáng)應(yīng)急處理機(jī)制，在此次事故之后，由于缺乏有效的應(yīng)急事故處理機(jī)制，導(dǎo)致應(yīng)急處理不完善，不及時(shí)，不到位，擴(kuò)大了傷亡。

從蔣氏平衡分析法，陰極則陽，陽極則陰來看，近年來，鐵路建設(shè)大干快干，而相應(yīng)的安全管理機(jī)制不能跟上建設(shè)步伐，兩者差距越來越大，已經(jīng)達(dá)到了所能承受的最高點(diǎn)，即陽極點(diǎn)，在這樣的情況下，陽極則陰，必須縮小兩者的差距，在此之前，并未造成大的安全事故，相關(guān)負(fù)責(zé)人選擇忽略，這就必然導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。陰極則陽，陽極則陰是萬事萬物發(fā)展的基本規(guī)律，不遵守這個(gè)內(nèi)在規(guī)律，就會(huì)導(dǎo)致各種事故發(fā)生。從這起事故中，我們可以看出，縮小建設(shè)速度建設(shè)量和安全機(jī)制，安全機(jī)構(gòu)之間的差距已然刻不容緩！

作者介紹：蔣健才先生于1956年出生.70年代中后期響應(yīng)號召，上山下鄉(xiāng)。到80年代和90年代初，重新回到城市，供職于大型國有企業(yè)，1993自己下海經(jīng)商。自幼非常喜愛中國傳統(tǒng)文化，特別是其優(yōu)秀代表中醫(yī)文化。二十年磨一劍，在中醫(yī)陰陽平衡理論的基礎(chǔ)上，成功獨(dú)創(chuàng)了蔣氏平衡分析法，成為中國將中醫(yī)陰陽平衡理論全面、系統(tǒng)地應(yīng)用于社會(huì)各行各業(yè)發(fā)展趨勢分析導(dǎo)師。